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Question à Jurilo d'un avocat qui voulait "savoir" ce que Jurilo sait réellement :
L'assurance indemnités journalières maladie refuse de fournir des prestations pour un employé qui a été licencié, libéré de ses fonctions, puis est tombé malade. L'assurance indemnités journalières maladie argue comme suit (où le preneur d'assurance est l'employeur, que nous conseillons) : Notre position est basée sur l'arrêt du Tribunal fédéral 4A_151/2021 daté du 09.09.2021, qui ne représente donc pas une vue individuelle de XYZ, mais une décision de dernière instance que toute l'industrie suisse de l'assurance peut suivre. Le 11.04.2025, notre preneur d'assurance (ci-après : PA) a résilié la relation de travail avec la personne assurée, effective le 31.07.2025. En même temps, elle l'a libérée de ses obligations avec effet immédiat (renonciation à la prestation de travail). Le 14.04.2025, la personne assurée a signalé une maladie et revendiqué une incapacité de travail. L'assurance indemnités journalières maladie est une assurance indemnitaire. Il doit exister une perte réelle et concrètement prouvable (art. 1 SB KTG, Édition 09.2021). Cependant, dans le cas présent, il n'y a pas de perte. Notre PA avait déjà renoncé à la prestation de travail de la personne assurée jusqu'au 31.07.2025. Cette situation est la même que celle qui sous-tend l'arrêt du Tribunal fédéral 4A_151/2021 daté du 09.09.2021. Tant le tribunal cantonal que le Tribunal fédéral ont décidé que le preneur d'assurance n'a subi aucune perte pendant la durée de l'incapacité de travail pendant la libération de service. Ce n'est qu'après la fin de la libération de service que – si l'incapacité de travail persiste – une perte pourrait survenir. Nous vous avons également déjà assuré que nous compenserons l'incapacité de travail prouvée au-delà du 31.07.2025 (voir notre e-mail du 21.07.2025). Puisqu'il n'y a aucune perte, nous n'avons aucune obligation de fournir des prestations pendant la période de préavis initiale, c'est-à-dire jusqu'au 31.07.2025. Que peut opposer l'employeur ici (l'objectif est que les indemnités journalières soient versées) ?
Réponse de Jurilo :
L'argumentation de l'assurance indemnités journalières maladie est basée sur le principe de l'assurance indemnitaire et sur l'arrêt du Tribunal fédéral 4A_151/2021. Néanmoins, d'un point de vue du droit du travail et en tenant compte de la structure contractuelle d'une assurance collective d'indemnités journalières maladie, il existe plusieurs approches par lesquelles l'employeur peut contrer le refus de prestations.
1. Réclamation directe de l'employé à partir de l'assurance collective
Selon l'art. 87 LCA et l'art. 112 al. 2 CO, l'employé assuré dans une assurance collective d'indemnités journalières maladie dispose généralement de sa propre réclamation contre l'assureur, même si le contrat d'assurance est au nom de l'employeur. Cela s'applique en particulier lorsque l'assurance prévoit des prestations en cas d'incapacité de travail liée à la maladie et que l'événement assuré se produit pendant la période de contrat.
2. L'événement assuré s'est produit – maladie pendant la libération de service
La libération de l'employé de ses obligations ne signifie pas qu'aucune incapacité de travail au sens de l'assurance ne peut exister. Ce qui est décisif, c'est si l'événement assuré (incapacité de travail liée à la maladie) s'est produit pendant la couverture d'assurance. C'est le cas ici : La maladie a été signalée le 14.04.2025, c'est-à-dire pendant la relation de travail en cours et la couverture d'assurance.
La libération de service ne change pas le fait que l'employé continue d'être soumis au droit de donner des instructions de l'employeur en vertu du contrat de travail et serait en principe obligé d'effectuer un travail – même si l'employeur s'en dispense. L'incapacité de travail n'est donc pas purement hypothétique, mais réelle, car l'employé aurait été obligé d'effectuer un travail sans la maladie.
3. Équivalence de la solution d'assurance et obligation de continuer à payer le salaire
L'employeur peut se fonder sur l'art. 324a al. 4 CO, selon lequel elle est exemptée de l'obligation légale de continuer à payer le salaire si une solution d'assurance équivalente existe. Cette équivalence exige que l'employé reçoive une prestation en cas de maladie qui couvre au moins 80 % de la perte de salaire. Si des prestations sont refusées bien que les conditions soient remplies, l'employeur fait face à une obligation subsidiaire de continuer à payer le salaire en vertu des art. 324a al. 1-3 CO.
Par conséquent, l'employeur a son propre intérêt à ce que l'assurance fournisse des prestations afin de ne pas être tenue responsable elle-même.
4. Objectif des indemnités journalières maladie – protection de l'employé
L'assurance indemnités journalières maladie sert à protéger l'employé contre la perte de salaire due à la maladie. L'argument de l'assurance selon lequel il n'y a pas de perte parce que l'employeur a renoncé à la prestation de travail ignore l'objet de l'assurance. La perte réside non seulement dans le désavantage économique pour l'employeur, mais aussi dans la perte de revenus de l'employé, qui est censée être couverte par l'assurance.
5. Vérification des conditions contractuelles
Il convient d'examiner si les conditions d'assurance (CGV) excluent expressément une obligation de prestation pendant la libération de service. Si ce n'est pas le cas, l'employeur peut prétendre que la couverture d'assurance existe également pendant la libération de service tant que la relation de travail se poursuit.
6. Différence par rapport à l'arrêt 4A_151/2021
Dans l'arrêt 4A_151/2021, l'obligation de prestation de l'assurance a été refusée car l'employeur n'a subi aucune perte économique. Cependant, cet arrêt concernait une constellation dans laquelle l'assurance était structurée comme une pure assurance indemnitaire et l'employeur agissait en tant que preneur d'assurance. Si dans le cas présent l'employé a une réclamation directe (par exemple, par cession ou arrangement contractuel), la situation doit être évaluée différemment d'un point de vue juridique.
Conclusion et recommandation :
L'employeur peut contrer le refus de prestations par l'assurance indemnités journalières maladie comme suit :
Référence à la réclamation directe de l'employé en vertu de l'art. 87 LCA et de l'art. 112 al. 2 CO.
Argument selon lequel l'incapacité de travail s'est produite pendant une relation de travail existante, et qu'une perte assurée existe donc.
Référence à l'équivalence de la solution d'assurance et à l'expectative qui en découle que l'assurance fournira des prestations afin de libérer l'employeur de l'obligation de continuer à payer le salaire.
Vérification des CGV pour savoir si la libération de service est explicitement mentionnée comme motif d'exclusion – si ce n'est pas le cas, il y a obligation de prestation.
Distinction par rapport à l'arrêt 4A_151/2021, car la constellation y était différente (pas de réclamation directe par l'employé, pure assurance indemnitaire en faveur de l'employeur).
L'employeur doit demander à l'assurance de revoir son refus de prestations en tenant compte de ces points et, sinon, de fournir un refus écrit et motivé en indiquant les dispositions pertinentes des CGV. Si nécessaire, une clarification juridique par un tribunal peut également être envisagée.
Sources :
Art. 324a al. 1-4 CO
Art. 87 LCA
Art. 112 al. 2 CO
